الاسم الكامل

تاريخ الميلاد

تاريخ الدخول

رقم الغرفة اختر الغرفة 101 102 ICU

الحالة الصحية

التشخيص

الجنس اختر الجنس ذكر أنثى

نوع الحالة اختر الحالة حرجة مستقرة تحت الملاحظة

ملاحظات إضافية